帝王切開を受けるときの麻酔について、お母さんたちの疑問にお答えします。

日本産科麻酔学会(JSOAP)

帝王切開の麻酔Q&A

はじめに

赤ちゃんが子宮から腟を通って産まれるお産を「経腟分娩」といいます。 何らかの理由で経腟分娩が難しいと判断されたときには、お母さんのお腹を切って赤ちゃんを取り出す「帝王切開」を行います。 現在の日本では約20%の妊婦さんが帝王切開を受けていますし、帝王切開はどの妊婦さんにも起こりうることです。

帝王切開は手術ですので受けるときには麻酔が必要です。「手術も心配だけど、麻酔のこともよくわからない」という妊婦さんも少なくないでしょう。 このQ&Aでは、帝王切開を受けるときの麻酔について、お母さんたちの疑問にお答えしたいと思います。

※ 本Q&Aの内容の著作権は日本産科麻酔学会が有します。無断転用は固くお断りいたします。

帝王切開は「予定帝王切開」と「緊急帝王切開」の2つに分けることができます。「予定帝王切開」は、事前の検査などから経腟分娩に適さないと判断され、前もって計画して行う帝王切開のことです。 もうひとつの「緊急帝王切開」は、経腟分娩を予定していたものの、妊娠経過中やお産の進行中に何らかの理由で経腟分娩が不可能と判断され、急いで行う帝王切開です。

予定帝王切開を行う理由には、逆子や双子(あるいは三つ子以上)、胎盤が子宮の出口をふさいでいる場合(前置胎盤といいます)、 お母さんが以前に帝王切開やそれ以外の子宮の手術(例えば子宮筋腫を取る手術)を受けたことがある、などが挙げられます(注)。 また、お母さんに心臓や脳などの病気がある場合にも、帝王切開が予定されることがあります。

緊急帝王切開を行う理由で多いもののひとつは、妊娠中や分娩進行中に赤ちゃんの元気がなくなることです。 また経腟分娩を目指して分娩が始まったものの、赤ちゃんの体が途中でひっかかってうまく降りられない場合にも、緊急帝王切開をすることがあります。 また、お母さん側の理由で、緊急帝王切開が必要なこともあります。例えば、帝王切開を予定していたものの、手術予定日より前に陣痛が来ると緊急帝王切開となります。 子宮の出口にある胎盤(前置胎盤)から出血した場合も、急いで帝王切開を行う必要があります。 妊娠高血圧症候群(以前に妊娠中毒症と呼ばれていた病気)のために、お母さんの具合が急に悪くなったときにも緊急に帝王切開を行います。

(注) 逆子や双子、以前に帝王切開を受けた場合については、帝王切開を行わないこともあります。 帝王切開を行うかどうかは、お母さんや赤ちゃんの状態をよく診察・検査したうえで判断されます。 詳しくは各施設でご相談ください。

麻酔の方法には大きく分けて2種類あります。 「局所麻酔」と「全身麻酔」です。局所麻酔では、背中にある神経の束の近くに薬を投与し(Q4Q5を参照)、胸から足先までの痛みの感覚がなくなります。
しかし通常薬は脳には作用しないため、お母さんの意識ははっきりしていて、赤ちゃんが産まれてきたときの泣き声も聞こえます。 一方、全身麻酔では点滴から麻酔の薬を注入したり、肺から吸い込む麻酔の薬を用いたりします。手術の間お母さんはずっと眠っています。

2つの方法の比較を下の表にまとめます。

   局所麻酔 全身麻酔
お母さんへの影響 意識がはっきりしている
呼吸への影響が少ない
意識はない(眠っている)
呼吸の補助が必要
生まれたばかりの
赤ちゃんへの影響
ほとんどない 眠くなったり、
呼吸が弱くなることがある
十分な麻酔の効果が
現れるまでの時間
比較的短い とても短い

局所麻酔ではお母さんの血液中に吸収される麻酔薬の量はごくわずかですが、それに比べて全身麻酔では血液中の薬の量が多くなり、その薬は胎盤を通って赤ちゃんの脳にも届きます。 産まれたばかりの赤ちゃんが少し眠そうだったり、呼吸が弱くなったりすることがあるのはこのためです。 しかし、眠くなったり呼吸が弱くなったりするのは一時的なことです。薬が体から消えてなくなれば元気になります。 ただし、お母さんに麻酔による不具合がおこる率は、全身麻酔のほうが局所麻酔より高いといわれています(※1)。

したがって、お母さんと赤ちゃんへの影響が少ない局所麻酔が、帝王切開においては第一選択の方法です。 しかしやむを得ず全身麻酔を行う場合もあります。 緊急帝王切開の中でも特に急いで帝王切開を行わなければならないときや、お母さんの血液が固まりにくいときなどが、例として挙げられます。 詳しくはQ7「局所麻酔ができないことはありますか?」をご覧ください。

※1. Hawkins JL et al. Obstet Gynecol.117:69-74,2011

お腹の皮膚や子宮のからの痛みを伝える神経は、体の他の部位からの神経と合わさり、背骨の中にある脊髄という神経の束に向かって集まります。 脊髄は硬膜という膜に囲まれた袋に入っており、その袋の中は脊髄くも膜下腔という場所です。また硬膜のまわりは硬膜外腔と呼ばれます(図4)。 局所麻酔では脊髄くも膜下腔や硬膜外腔に薬を注入します。 注入された薬は脊髄くも膜下腔の中にある神経や硬膜外腔の周囲にある神経に作用し、お腹の皮膚、子宮やその周辺の内臓からの痛みを伝える神経をブロック(遮断)します。 よって意識があっても(目が覚めていても)手術中に痛みを感じることはありません。

局所麻酔は帝王切開を行うときには第一選択の麻酔の方法です。 局所麻酔には脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔、それからその両方を組み合わせた脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔という3つの種類があり、施設や麻酔担当医の方針、お母さんの状態などを考慮したうえで、そのうちの1つが選ばれます。 一般的には、脊髄くも膜下麻酔または脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔のどちらかが行われます。以下に2つの局所麻酔法についての説明をします。

図6をご覧ください。 脊髄くも膜下麻酔は、「脊椎麻酔」、「腰椎麻酔」とも呼ばれ、帝王切開ではもっともよく用いられる局所麻酔の方法です。この方法では背中の腰のあたりから脊髄くも膜下腔という場所(Q3「局所麻酔とはどのような方法ですか?」を参考にしてください)に薬を投与します。投与される薬は局所麻酔薬のみ、または局所麻酔薬と医療用麻薬の両方を合わせたものです。

まずベッドの上で横向きに寝て(または座って)、背中をできるだけ丸めた姿勢をとります(図5)。 最初にとても細い針を使って皮膚の痛み止めをします。次に脊髄くも膜下腔に薬を注入するために、細くてやや長い針(脊髄くも膜下針)を刺します。このときはもう皮膚の痛み止めが効いているので痛くありません。針の先が脊髄くも膜下腔まで到達したら薬を注入して針を抜き、処置はおしまいです。通常、数分程度で終わります。

薬の注入を始めるとすぐに、足やお尻が温かくなりビリビリしてきます。やがて足の感覚がなくなり重い感じがして、5分もすれば、お腹から胸にかけて感覚の鈍い感じが広がり, 足が動きにくくなります。帝王切開手術を快適に受けるためには、胸から足先までの痛みの感覚がなくなる必要があります。しかし、触られる感覚、押されたり引っ張られたりする感覚は残ります。

手術が終わったあと、麻酔の効果は胸から消えていきます。そしてだんだんに足も動かせるようになってきます。背中の注射をして数時間後には感覚がもとに戻るのが普通です。

この方法では、脊髄くも膜下腔だけでなく、硬膜外腔という場所(Q3「局所麻酔とはどのような方法ですか?」を参考にしてください)にも薬を投与します。 背中の2か所に針を刺す方法と、1か所に針を刺して脊髄くも膜下腔と硬膜外腔、両方の場所に薬を注入する方法があります。 どちらの方法でも投与される薬は局所麻酔薬のみ、または局所麻酔薬と医療用麻薬を合わせたものです。

背中の2か所に針を刺す方法:

図7をご覧ください。 まず硬膜外腔に細くて柔らかい管を入れます。そのためにベッドに横向きに寝て(または座って)背中を丸めた姿勢をとります(図5)。 最初に背中の真ん中あたりに、とても細い針を使って皮膚の痛み止めをします。そして管を入れるためのやや太い針(硬膜外針)を刺します。 このときはもう皮膚の痛み止めが効いているので痛くありませんが、押される感じはあります。 針の先が硬膜外腔に達したら、その針の中を通して細くて柔らかい管を硬膜外腔に入れます。 その後針だけを抜くと、細くて柔らかい管だけが体に残ります。

次にそのままの姿勢で、最初に管を入れた場所よりも少しお尻に近いほうの皮膚に痛み止めをします。 そして脊髄くも膜下腔に薬を注入するために、細くてやや長い針(脊髄くも膜下針)を刺します。 このときはもう皮膚の痛み止めが効いているので痛くありません。針が脊髄くも膜下腔に達したら薬を注入して針を抜き、処置はおしまいです。

背中の1か所に針を刺す方法:

図4をご覧ください。 まずベッドの上で横向きに寝て(または座って)、背中をできるだけ丸めた姿勢をとります(図5)。 そして最初にとても細い針を使って皮膚の痛み止めをします。そして管を入れるためのやや太い針(硬膜外針)を刺します。 このときはもう皮膚の痛み止めが効いているので痛くありませんが、押される感じはあります。 針の先が硬膜外腔に届いたら、硬膜外針の中に別の細い針を脊髄くも膜下腔まで刺して、脊髄くも膜下腔に薬を注入します。 そして、その細い針だけを抜きます。その後。硬膜外針の中を通して硬膜外腔に細い管を入れ、管だけを残して硬膜外針を抜きます。

背中の2か所に針を刺しても、1か所に針を刺しても、背中の処置は10分から15分以内で終わります。 処置が終わったときには、背中に柔らかい管が残っていますが、針は残っていません。柔らかい管は、背中にテープでしっかりと固定されるため(図8)、背中を下にしたり、体を動かしたりしても大丈夫です。

脊髄くも膜下腔へ薬を注入するとすぐに、足やお尻が温かくなりビリビリしてきます。 やがて足の感覚がなくなり重い感じがして、5分もすれば、お腹から胸までに感覚の鈍い感じが広がり、足も動かしにくくなります。 帝王切開手術を快適に受けるためには、胸から足先までの痛みの感覚がなくなる必要があります。 麻酔を十分に効かせるために、手術が始まる前や手術中に、硬膜外腔に入れた管から追加の薬を足すこともあります。

手術が終わった後は、麻酔の効果は胸から消えていきます。そしてだんだんに足も動かせるようになってきます。 しかし、硬膜外腔に入れた管から一定時間ごとに薬を注入したり、ポンプを使って持続的に鎮痛剤を入れたりすれば、痛み止めの効果は持続します。

帝王切開の局所麻酔のときには、胸から足先にかけて痛みを感じなくなります。また、冷たいものを冷たいと感じることもなくなります。 しかし、触られたり、押されたり、引っ張られたりする感覚は残っています。したがって、手術中にお腹を押されたり、引っ張られたりするのを感じます。 また、赤ちゃんを子宮から出すときにはお腹の上のほうを ぐっと押して、赤ちゃんが産まれてくるのを助けることがあり、そのときはお母さんにその圧迫感をがまんしてもらわなければなりません。 しかし痛みをがまんする必要はありません。もし痛いと感じたら、麻酔担当医や周囲のスタッフに伝えてください。痛み止めを追加し、お母さんが快適に過ごせるようにします。

麻酔の効果が首の方まで広がったときには、多少息苦しいこともあるかもしれません。 息ができなくなることはめったにありませんが、とても苦しい場合には麻酔担当医や周囲のスタッフに伝えてください。 逆に、局所麻酔の鎮痛効果が十分でないときには、全身麻酔に変更することもあります。

お母さんや赤ちゃんの状態によっては、局所麻酔ができないことがあります。

とても急いだ手術が必要なとき:

赤ちゃんやお母さんの具合が急に悪くなったとき、例えば赤ちゃんの心臓の動きが弱くなったり、お母さんに急な出血が起こったときには、緊急帝王切開の中でも特に急いだ帝王切開をする場合があります。その際には、とても早く麻酔の効果が現れる全身麻酔が選択されます。

血液が固まりにくい場合:

お母さんの血液が固まりにくいと、背中から針を刺したり管を入れたあとに、背中の神経の近くに血液のかたまりができやすくなります。 血液のかたまりは神経を圧迫して神経を傷める場合があります(Q12 F「硬膜外腔や脊髄くも膜下腔に血や膿のかたまりができること」を参考にしてください)。 これまでに血液が固まりにくい体質だといわれたことがある方は麻酔担当医にお伝えください。 また、妊娠やお産の経過中に血液の固まりやすさは変化することがあり、もともと血の固まりにくい体質でなくても、局所麻酔をすることができなくなることがあります。 通常手術や麻酔を行う際には、あらかじめ血液の固まりやすさの検査を行います。

大量に出血していたり著しい脱水がある場合:

このような場合に局所麻酔を行うと血圧が急激に低下する危険性が高いため、全身麻酔を選択します。

背骨に変形がある場合、背中の神経に病気がある場合:

背骨に変形があるときには、脊髄くも膜下腔に針を刺したり、硬膜外腔に管を入れることがとても難しい場合があります。 また背中の神経が病気に冒されているとその病気を悪くすることがあるので、神経の近くに麻酔薬を投与する局所麻酔は行えないことがあります。

注射する部位に膿(うみ)がたまっていたり、全身がばい菌に侵されている場合、高い熱がある場合:

正常な状態では、硬膜外腔や脊髄くも膜下腔(図4)は、ばい菌のいない場所です。 しかし、背中の注射する場所や全身にばい菌がいる場合は、背中から刺す針や管を介して、硬膜外腔や脊髄くも膜下腔にばい菌を持ち込んでしまう危険があります。

局所麻酔薬アレルギー:

局所麻酔薬に対するアレルギー反応はまれですが、起こると深刻な状態に陥ることがあります。 もしも以前に局所麻酔薬に対してアレルギー反応があった場合には、必ず担当医にお伝えください。


上に挙げた状態以外にも、局所麻酔を行えないときがあります。その場合には全身麻酔を行います。

まずマスクを顔にあてて酸素を十分に吸います。そして点滴から薬が入ると急に眠くなり、意識がなくなります。 眠った後すぐに、口から息の通り道に管を入れます。 眠ると同時にお母さんの呼吸がとても弱くなるので、この管を介して麻酔担当医がお母さんの息を手助けします。 またこの管は、お母さんの意識がないときに嘔吐し吐いたものが肺に入り込むことを防ぐ働きもします。 管を入れるときには、お母さんは眠っているので苦しくありません。 手術が終わってお母さんが麻酔から目が覚めたときに、この管は抜きます。 したがって目が覚めたときには手術は終わっているというわけです。

経腟分娩を目指してお産が進行中の妊婦さんでも、お産の途中で帝王切開が必要になる場合があります。 無痛分娩のために背中から硬膜外腔(図3)に細い管が入っていて痛み止めがよく効いているときには、この管から薬を追加して帝王切開の麻酔を行うことができます。 したがって、局所麻酔のために新たに背中に針を刺したりする必要はありません。 しかし硬膜外腔に入っている管からの麻酔の効きが悪いときには追加の注射をしたり、全身麻酔を行ったりする場合があります。 また背中から硬膜外腔に管が入っていない場合には、あらためて局所麻酔または全身麻酔を行う必要があります。

妊娠は女性の体に大きな変化をもたらし、陣痛が始まるとさらに変化が大きくなります。 したがって妊婦さんは、同年代の妊娠していない女性と比べても、違う点がたくさんあります。 例えば、お母さんの肺や心臓は赤ちゃんの分も働く必要があるので、妊娠していないときに比べてその働きが大きく増えています。 また妊娠中には胃の内容を嘔吐しやすくなっています。 さらに理由は明らかになっていませんが、妊婦さんは、同年代の女性よりもずっと少ない麻酔の量しか必要としません。 妊娠はそのように特殊な状態であるため、その状態を考慮した麻酔が必要です。 また妊婦さんの麻酔では、お腹の中の赤ちゃんへの影響も考えなければなりません。 赤ちゃんになるべく薬が届かないように、また届いたとしても、なるべく影響が少なくてすむように配慮しています。

帝王切開の後は、お母さんがなるべく快適に過ごせるように痛み止めを用います。 痛み止めの方法は、麻酔方法や施設の方針によって大きく異なります。 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔(Q5を参照してください)を受けたときには、背中から硬膜外腔に入っている細い管に、持続的に痛み止めを注入することが多いでしょう。 脊髄くも膜下麻酔(Q4を参照してください)を受けたときには、 麻酔のときに時間効果の長いある痛み止めを入れることもありますし、手術後に点滴や筋肉注射、または坐薬の痛み止めを使うこともあります。 全身麻酔の後にも点滴や筋肉注射、または坐薬の痛み止めを使うことが多いでしょう。 またお母さん自身が、自分で鎮痛薬の量を調節できる器具を使って、点滴や硬膜外腔から痛み止めを入れる場合や、神経ブロック(痛みを伝える神経を狙って痛み止めの薬を注射する場合)もあります。 どのような方法を採るかは施設によって違いますので、詳しくは担当医にお尋ねください。

麻酔を担当する医師は、不具合が生じないように細心の注意をはらって麻酔を行います。 しかし麻酔の効果が得られるとともによく起こる副作用や、まれに起こる不具合もあります。

○ 麻酔の作用とともに現れる副作用

@ 足の力が入らなくなる:

胸から足先までの痛みを感じる神経を遮断(ブロック)すると、同時に足の運動をつかさどる神経も遮断(ブロック)され、足を動かすことができなくなります。 しかし薬の効果が切れると、足の力は元通りになります。

A 低血圧:

背中の神経には、血管の緊張度合いを調節しながら血圧を調節する神経も含まれています。 したがって背中の神経が麻酔されることによって、血管の緊張がとれ血圧が下がることがあります。 血圧低下の程度が大きいと、お母さんの気分が悪くなり、赤ちゃんも少し苦しくなってしまうことがあるため、局所麻酔を行うときには、血圧は注意深く監視され、下がった場合には速やかに治療されます。

B 尿をしたい感じが弱い、尿が出しにくい:

背中の神経には、尿をしたい感覚を脳に伝えたり、尿を出すための神経も含まれており、麻酔の効果が現れるとともに、膀胱に尿がたまってもそれを感じず、尿を出そうと思っても上手く出せません。 そこで、尿の出る通り道に細い管を入れて尿を外に出せるようにします。管を入れる処置は、背中の麻酔の効果が現れてから行うので痛くありません。

○ ときどき起こる不具合

C 嘔気・嘔吐:

麻酔や手術が始まってから気分が悪くなることがあります。 麻酔の副作用で血圧が下がったことや、手術の操作などが主な原因です。 血圧が低ければ直ちに血圧を上げる薬を使って血圧を上げます。また吐き気止めや、麻酔の薬によって対処をする場合もあります。

D お尻や太ももの電気が走るような感覚:

硬膜外腔に細い管を入れるときや、脊髄くも膜下に針を刺すときに、お尻や太ももに電気が走るような嫌な感じがすることがあります。 これは、管や針が脊髄の近くの神経に触れるために起こります。一般的にはこの感覚はほんの一時的なもので、特別な処置を必要とせず軽快します。

○ まれに起こる不具合

E 硬膜穿刺後頭痛

硬膜外腔に細い管を入れるときに硬膜(図4)を傷つけたり、脊髄くも膜下腔に針を刺したことにより、頭痛が起こる場合があります。 この頭痛は、硬膜に穴が開き、その穴から脳脊髄液という脊髄の周囲を満たしている液体が硬膜外腔に漏れることにより生じるともいわれており、頭や首が痛んだり吐き気がでたりします。 ほとんどは産後2日までに生じ、症状は特に上体を起こすと強くなり横になると軽快するという特徴があります。 まず安静にすることや痛み止めの薬をのむことで治療をします。 それによって頭痛や吐き気が軽くならない場合や、物が二重に見えるなどの特別な症状が見られた場合には、患者さん自身の血液を硬膜外腔に注入し、 血をかさぶたのように固まらせることにより硬膜の穴をふさぐ「硬膜外血液パッチ」という処置を行うこともあります。

F 硬膜外腔や脊髄くも膜下腔に血のかたまり、膿のたまりができること:

数〜10万人に一人と非常に稀ですが、麻酔の薬が投与される硬膜外腔や脊髄くも膜下腔(図4)に、血液のかたまりや膿がたまって神経を圧迫することがあります。 放っておくと永久的な神経の障害が残ることがあるため、できる限り早期に手術をして血液のかたまりや膿を取り除かなければならない場合があります。 正常な人にも起こることがありますが、血液が固まりにくい体質の方や、注射をする部位や全身にばい菌がある方は、血のかたまりや膿ができやすいので、 局所麻酔を行うことができません(Q7「局所麻酔ができないことはありますか?」を参照してください)。

@ 赤ちゃんが眠くなる:

お母さんに投与された全身麻酔の薬は、胎盤を通して赤ちゃんの脳にも達します。 麻酔担当医は、赤ちゃんへの影響を最小限にするために薬の種類や量などを工夫しますが、産まれたばかりの赤ちゃんが、少し眠そうであったり、呼吸が弱くなることがあります。 その場合には呼吸の補助を必要とします。しかし薬の影響がなくなれば、赤ちゃんはすぐに元気になります。

A 肺炎:

お母さんの意識があるときには、仮に嘔吐したとしても口から吐き出すことができますが、意識のないときには嘔吐したものが肺に入り込み、肺炎を起こすことがあります。 妊婦さんは嘔吐を防ぐ機能が弱くなっているため、胃の中の内容が戻りやすくなっています。 したがって、まれではありますが、妊婦さんでは妊娠していない患者さんと比べて、全身麻酔をしたときの嘔吐に伴う肺炎が多いといわれています。 そこで手術前のお母さんには飲食を控えてもらうという原則を守ってもらいます。麻酔担当医によって胃の内容物を少なくする働きのある薬を使うこともよくあります。

脊髄くも膜下麻酔(Q4)や脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔(Q5)では、背中の神経の近くに薬を投与するため、お母さんの全身をめぐる麻酔の薬の量はわずかです。 よって局所麻酔では、赤ちゃんへの影響はほとんどありません。 それに比べて全身麻酔では、お母さんの血液中に含まれる麻酔薬の量が多くなり、それらの一部は胎盤を通して赤ちゃんにも届きます。 しかし赤ちゃんへの影響は、産まれたばかりのときに一時的に、少し眠そうであったり、呼吸が少し弱くなることがあるくらいですし、 薬の影響がなくなればすぐに元気になります(Q13@も参考にしてください)。 手術後に痛み止めを使いながら授乳することを、不安に思うお母さんもいるかもしれません。 しかし、通常用いられる痛み止めならば、内服薬、坐薬、筋肉注射、点滴の薬であれ、赤ちゃんへの影響はほとんどないと考えられます。 したがって赤ちゃんへの影響を心配するあまりに、痛みをがまんする必要はありません。むしろお母さんが術後を快適に過ごし、リラックスして赤ちゃんに接することが、赤ちゃんにとってもよいでしょう。